접수번호					접수일자
시 험 ·검 사 의 뢰 서
의 뢰 인		업 소 명			대표자명
		소 재 지
		전화번호			FAX
		의뢰 담당자	성 명: 휴대폰번호: 이메일:		세금계산서	사업자번호: 담당자명: 이메일:
검사목적		☐ 자가품질위탁검사 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사
		☐ 기타	☐ 연구개발용 ☐ 원료확인용 ☐ 제출용 (제출처: ) ☐ 기타 세부목적 ( )
검사시료		제 품 명			식품유형
		영업허가 번호			품목제조번호
		제조번호 (Lot.)			제조일자
					소비기한
		운반상태	□ 실온 □ 냉장 □ 냉동		검 체 량
시험의뢰 항목		□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 그 외 항목
성 적 서		발급수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
		수령방법	☐ 서면(우편, 팩스, 메일) ☐ 전자성적서
		전자성적서 수신용 휴대폰번호			전자성적서 확인용 사업자번호
위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)
(사)한국인삼제품협회장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 최초 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다.
검사수수료(검사기관기재)

[별지1호서식]