[별지 제1호 서식]

접수번호					접수일자
시 험 ·검 사 의 뢰 서
의 뢰 인		업 소 명			대표자명
		소 재 지
		전화번호			FAX번호
		담 당 자	성 명: 연락처:		이메일 (세금계산서용)
검사목적		☐ 자가품질위탁검사 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사
		☐ 참고용 (기타)	☐ 연구개발용 ☐ 원료확인용 ☐ 제출용 (제출처: ) ☐ 기타 세부목적 ( )
검사시료		제 품 명			식품유형
		영업허가 번호			품목제조번호
		제조번호 (Lot.)			제조일자
					유통/소비기한
		운반상태	□ 실온 □ 냉장 □ 냉동		검 체 량
시험의뢰 항목		□ 기준규격전항목 □ 기준규격일부항목 □ 그 외 항목
성 적 서		발급수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
		수령방법	☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스
		수 령 지	☐ 주소 :
위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인)
(사)한국인삼제품협회장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 최초 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 휴대폰번호 기재시 검사진행상황을 문자(또는 카카오톡메신저)로 안내해 드립니다.
검사수수료(검사기관기재)

전화 : 02-3672-8502 / 팩스 : 02-3672-8505                                    A4(210 × 297)